每10名高龄老人就有1名发病，心脏瓣膜病高发病、低干预堵点何解？|伊人久久综合色
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作者：吴斯旻
“在人口老龄化持续深化的背景下，心脏瓣膜疾病已成为影响国民健康的重要公共卫生问题。”
中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心主任吴静近日在一场由中疾控指导举办的活动上表示。
9月29日是世界心脏日。伴随人口老龄化加剧，心脏瓣膜病已成为我国常见的一种心脏病，也是全球第三大心血管疾病。我国约有2500万人受到瓣膜病影响，平均每10位65岁以上老人中，大约就有1位存在心脏瓣膜问题。但相较于可以通过药物治疗得以预防、控制和缓解的前两大心血管疾病——冠心病和高血压，心脏瓣膜病是一种物理结构性改变，往往需要采用手术治疗等方式才能有效干预。
近年来，介入治疗的发展，为老年重症、合并症较多的心脏瓣膜病人提供了“开胸手术”之外的另一种选择。另据受访专家介绍，伴随创新医疗器械上市和应用，国内生物瓣膜使用比例已慢慢接近40%，达到与国际相对的水平，这意味着部分瓣膜病人在经手术治疗后，无须终身服用抗凝药物。
但相较于技术的进步，我国心脏瓣膜病的筛查率、早诊率和治疗率却始终偏低。“临床上，我们见到的很多患者往往都是等到疾病三四期时才来进行干预，终末期患者所带来的治疗挑战和治疗效果的变化是巨大的。此外，即便是在平均年龄在69岁的院内患者组中，手术治疗率也不足40%，如果普及到全人群和更高龄患者，这个比例会更低。”中国医学科学院阜外医院结构性心脏病一病区主任张戈军对第一财经表示。
老龄化带来的新挑战
对于心脏瓣膜病，张戈军打了一个比方，如果将心脏视为一个精密的发动机，心脏里的四组瓣膜——主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣就是驱动发动机的阀门，保障血液在心脏内单向流动。一旦其中的一道阀门出现问题，如出现血流滞流时，就可能为瓣膜狭窄，当出现血流倒流时，就可能为关闭不全(瓣膜反流)。
“任何一种心脏瓣膜病均会对心脏和循环系统带来巨大的负担，从而造成患者呼吸困难、胸痛、乏力或者体力减退等一系列症状，甚至可能导致患者心力衰竭和猝死。目前，我国发病率最高的心脏瓣膜病为二尖瓣疾病，临床中起病更加凶猛的则是主动脉瓣狭窄。”张戈军说。
随着人口老龄化加深，退行性的心脏瓣膜病变正变得日益普遍。
“数据显示，我国2500万的心脏瓣膜病患者中，65岁及以上的症状性重度主动脉瓣狭窄(AS)患者接近200万人。如果这部分患者得不到及时的治疗，他们的两年生存率只有50%。”爱德华大中华区高级副总裁兼总经理钟顺和认为，提高生存率的关键在于这些患者能否及时获得治疗。
张戈军最近接触的复杂病人是一名87岁的合并症患者。该患者除了罹患心脏瓣膜病外，还伴有慢阻肺、外周血管病、颈动脉狭窄，曾出现过脑梗塞、心肌梗死，体内植入了多个支架，肾功能也不是很好。在判断这名患者能否耐受外科手术时，该院进行了多轮MDT(多学科会诊)。
但即便治疗方案制定好，高龄患者及其家属也可能选择放弃手术治疗。
“年龄越大、合并症越多的患者，外科手术风险会相对增大，患者心理上压力比较大，又受一些传统观念影响，他们可能最终选择保守治疗，认为吃吃药就可以了。根据我们调研，即便是在院内的确诊患者中，手术治疗率也不足40%。”张戈军说。
老龄患者手术干预效果不佳的另一原因是“诊断延迟”。多名受访专家均提到，如果老龄患者可以在疾病病程初期接受治疗，治疗效果将大幅提高而治疗难度也会有所降低，但心脏瓣膜病仍难实现“早诊断”。
根据中国老年学和老年医学学会副会长、北京大学第一医院老年病内科主任医师刘梅林介绍，瓣膜病在老年人群中高发，其症状隐匿且不典型、常与多种慢性病共存，这为早期识别和规范诊疗带来特殊挑战，严重影响老年人的生活质量。
广东省人民医院赣州医院院长、广东省人民医院瓣膜与冠心病外科主任黄焕雷观察发现，目前，全国多地已将心脏彩超纳入常规体检项目，这有助于很多心脏病的早期发现。
但仍有诸多堵点待解。黄焕雷进一步对第一财经分析称，首先，心脏瓣膜疾病有一个非常典型的特征——存在心脏杂音，这通过最简单的听诊手段即可发现。心脏彩超则是确诊心脏瓣膜疾病的金标准。所以，筛查率的提高还有赖于提升心内科或者普通内科医生对于心脏瓣膜疾病的认知；其次，还需进一步解决筛查与诊断脱节的问题。
精准治疗仍待突围
近年来，随着新技术和创新医疗器械的应用，从机械瓣、生物瓣到介入瓣膜，从开胸手术到微创和介入治疗，摆在患者面前的治疗选择越来越多。
有能力和有动力开展心脏瓣膜疾病治疗的医院也有所增多。第一财经注意到，如经导管瓣膜修复与置换技术等常见心脏瓣膜疾病的介入治疗技术已开始下沉至多地县级医疗机构。
医保政策和公立医院绩效考核的优化，进一步增加了心脏瓣膜治疗中新技术的可及性。
“任何一项新技术在应用推广初期，都面临治疗费用较高的问题。近年来，一方面心脏瓣膜疾病的介入治疗技术开始被一些地方纳入医保；另一方面，介入技术被列为四级手术，医院也有意愿开展相关学科建设和病种结构优化。”张戈军说。
以北京为例，去年9月，当地医保局明确将经导管主动脉瓣植入(置换)术(TAVR)及相关人工瓣膜、输送系统纳入医保乙类报销范围。
但面对老龄化趋势下不断增多的高龄多系统合并症患者，医院的治疗门槛在某种程度上又被拉高。
比如，对于重度且有症状的瓣膜病患者，无论是重度主动脉瓣还是二尖瓣的关闭不全或狭窄的患者，手术治疗在多数情况下仍是首选。然而，心脏外科的技术门槛很高，训练出来一个优秀的心脏外科医生需要较长的培养周期。此外，外科手术需要麻醉医生和体外循环医生的配合，需要开展术后监护、术前诊断和术后监护等系列工作，有受访专家坦言，即便是在一些三甲医院，可能也不具备开展瓣膜手术的能力。
“医院在开展经导管主动脉瓣置换等瓣膜疾病介入治疗技术时，也建议有一个比较强大的心脏外科团队作为支撑，他们是守护患者的安全的最后一道底线。”张戈军补充说。
他同时提到，由于区域医疗资源不平衡，如果开展介入治疗的医院不具备同时开展外科手术的能力，也需要确保患者一旦出现紧急情况，可以快速转诊到当地能够开展心脏外科的区域医疗中心。“早年国内在推广冠心病治疗中的冠脉介入技术时，各地医院已积累了一定的介入治疗技术和转诊经验，这可以为瓣膜疾病的介入治疗的技术下沉提供借鉴。”
随着瓣膜材料革新和技术进步，如何在众多可选方案中实现对患者的个性化治疗并依据患者风险等级落实分级诊疗，亦成为医疗系统亟待回应的问题。
黄焕雷举例说，在手术治疗中，首先，微创手术提高了高龄患者的手术耐受性；其次，对于55岁或者60岁左右的老龄患者，过去考虑到生物瓣膜的使用寿命仅有12-15年，可能会给其植入机械瓣膜，但这也意味着患者需要终身服用抗凝药物。近些年，采用新型抗钙化技术的生物瓣膜使用寿命得到延长，改变了过去生物瓣主要提供给70岁以上患者的治疗情况。此外，在50-60岁左右患者在植入生物瓣膜后，当瓣膜的使用寿命达到年限时，他们还可以采用介入瓣膜技术，进而避免了患者在高龄时开胸进行第二次手术。
“所以，什么样的诊疗策略对病人获益最大，这是我们当下应该重点思考的问题。”黄焕雷表示。
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