以法之力维护医保基金安全|久久久久99人妻一区二区三区
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以法之力维护医保基金安全(法治头条)
——从四个案例看人民法院如何严惩医保骗保犯罪
医保基金是亿万群众生命健康的“兜底保障”,其安全稳固关乎国计民生。
近年来,医疗保障网络持续织密,与此同时,医保基金监管也面临复杂挑战,医保骗保犯罪花样不断翻新:从个别参保人虚构病情、重复报销的“小动作”,到职业骗保产业链,违法犯罪行为严重侵蚀医保基金安全。
2024年,全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件,判处罪犯2299人,一审结案数同比增长131.2%,挽回医保基金损失4.02亿余元。
医疗机构哪些所谓的“经营手段”属于医保骗保?个人利用医保政策骗保将承担怎样的法律责任?如何筑牢医保基金的安全防线?近日,最高人民法院披露了4起医保骗保犯罪案件,曝光“回流药”黑色产业链等骗保手段,展现了司法机关依法全链条惩治医保骗保犯罪、守护群众“看病钱”“救命钱”的鲜明态度。
打掉医疗机构“蛀虫”
民营医院在充实医疗力量,保障人民群众就医、购药方面发挥重要作用。但有的民营医院及其工作人员为获取非法利益,采用虚假手段骗取国家医保基金,严重危害医疗保障制度健康持续发展。
几年前,艾某忠在山西大同市出资设立某医院后,便盘算上了骗保“生意经”。他们到周边县区,以各类幌子四处吸引、招揽患者住院,还“动员”本医院的职工及家属“住院”。
“招揽的对象主要针对病情较轻、有基础病的老年人。收取少量住院押金后,住院期间的医保卡由医院保管。住院者的实际治疗费用仅为一两千元,但医院通过虚增药品、检查项目,将报销金额提升至医保报销上限,以骗取国家医保基金。”山西省大同市中级人民法院承办法官郑翔介绍,该医院的内科和骨科是骗保的主力科室,其他科室辅助打配合。
在案证据显示,艾某忠等人还采取虚增药品进价、药品重复入库,虚报床位、空挂床等方式和手段大肆提高、虚构住院费用,并通过制作假病历等方式,达到骗取国家医保基金的目的。
短短两年间,该医院虚报金额高达970余万元,其中700余万元骗取成功、200余万元还未拨付。
这起典型的医疗机构骗保案,最终难逃法网。经法院审理,认定艾某忠等人构成诈骗罪且数额特别巨大,对主犯艾某忠等六人依法从严惩处,判处十年以上重刑,并处50万元至10万元不等罚金。
在另一起案件中,杜某君作为某定点医疗机构的实际控制人,为非法牟利,采取低价或免费住院治疗等方式,吸引大量中老年医保患者住院治疗,提供吃药、雾化、输水等基础医疗服务,并大量开具高利润抗生素等药品。
为使住院者符合住院要求和逃避查处,杜某君指使或默许工作人员弄虚作假,修改住院者的血常规检验报告等,制作虚假病历,通过医保报销骗取医保基金390多万元。最终,杜某君被以诈骗罪判处有期徒刑十二年,并处罚金50万元。
两起案件暴露出部分医疗机构将“救命钱”视为“唐僧肉”的贪婪本质。“组织者要从重惩处。”最高人民法院刑三庭法官张若瑶表示,《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》进一步强化了对职业骗保人、医保骗保组织者的打击力度,在这两个案例中,起主要作用的被告人均被判处十年以上有期徒刑,彰显了司法机关对侵蚀医保基金“根基”的“蛀虫”零容忍的态度,形成了强大震慑。
斩断“回流药”黑色产业链
守护医保基金安全,必须实施全链条打击。
近年来,非法收购、销售医保骗保购买的药品违法犯罪形势十分严峻。一些犯罪分子组成犯罪团伙,通过非接触式手段,倒卖医保骗保药品非法牟利。
戴某寿便是参与“回流药”黑色产业链的不法分子。在无药品经营许可证、营业执照等相关资质情况下,戴某寿通过微信联系上下家收购、销售“医保回收药品”,并租用仓库作为场地,雇佣他人负责打包、邮寄药品。
经核实,戴某寿将所收购的“医保回收药品”销售给冀某洲、彭某等人,共收款390余万元。案发后,公安机关扣押药品数万盒。
根据相关法律规定:明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售,金额五万元以上的,应当依照刑法第三百一十二条的规定,以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。江西省浮梁县人民法院审理后判处戴某寿有期徒刑六年,并处罚金12万元。
“倒卖医保骗保药品,不仅造成医保基金损失,还造成大量药品得不到妥善保管而浪费,部分变质药品再次流入销售环节,危害人民群众身体健康,成为治理医保骗保违法犯罪的重要环节。”张若瑶介绍,人民法院对医保骗保犯罪全链条惩治,上挖源头、下断通道,斩断非法利益输送链,压缩犯罪生存空间,切实维护医保基金安全和人民群众医疗保障合法权益。
警惕参保人非法转卖药品
医保骗保手段层出不穷,除机构系统性造假和下游销赃外,还包括参保人直接套保等隐蔽方式。
最高人民法院发布的一起典型案例给参保人提了醒。为牟取利益,参保人陶某云从2023年开始,滥用医保报销政策,自己本来没有心脑血管疾病、哮喘、精神病等病史,却持医保卡多次到多家医疗机构多开、虚开治疗这些疾病的药品,并将价值22万多元的药品低价出售给他人。
其间,陶某云在结识徐某侠后,接受徐某侠授意,持医保卡在多家医疗机构虚开价值8万余元的药品,并以低价卖给徐某侠。
根据相关法律法规规定,参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。“参保人利用医保待遇转卖药品牟利,以及教唆、收购此类药品者,均已触碰法律红线。”江苏省南京市六合区人民法院审理认为,陶某云、徐某侠均构成诈骗罪,分别判处有期徒刑三年二个月、一年七个月。
医保基金是广大人民群众共享的普惠性资源、有限资源,参保人员作为政策红利的受益者,也负有依法、如实享受医保待遇,维护医保基金健康可持续发展的义务。
如果参保人个人非法转卖药品,会面临怎样的法律后果?
对此,最高人民法院提示,个人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的,造成医疗保障基金损失的,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。行为人以非法占有为目的,实施前述行为,骗取医疗保障基金支出,符合刑法第二百六十六条规定的,以诈骗罪定罪处罚。
“人民法院对骗取医保基金的犯罪分子绝不姑息。”最高人民法院相关负责人表示,下一步,将全力推进打击整治医保骗保犯罪工作,坚决维护医保基金安全。
延伸阅读
医保骗保犯罪的四大特点
据最高人民法院刑三庭相关负责人介绍,医保骗保犯罪主要有以下四个方面特点:
一是所涉罪名集中化,主要为诈骗罪。医保骗保犯罪涉及诈骗罪,掩饰、隐瞒犯罪所得罪,贪污罪等多个常见罪名,其中诈骗罪占90%以上。
二是犯罪主体多元化,参保人员占比较大。医保骗保的犯罪主体包括定点医疗机构及其人员、定点零售药店及其人员、参保人员及其近亲属、职业骗保团伙以及其他人员,部分案件还涉及药品生产企业。其中,参保人员涉案占比较大。
三是犯罪手段多样化,职业骗保专业化。实践中,医保骗保犯罪手段主要有伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务、分解项目、串换药品、冒名就医、购药及利用享受医疗保障待遇转卖药品等,各种犯罪行为相互交织,部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高,团伙化、专业化特征明显。
四是犯罪数额巨大,社会危害严重。有的医保骗保犯罪隐蔽性强,持续时间长,涉案金额巨大,造成巨额医保基金损失,严重损害医疗保障制度的健康持续发展。
最高人民法院刑三庭相关负责人表示,将始终坚持依法从严惩处医保骗保犯罪,同时把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节,综合运用多种手段,全力追赃挽损,最大程度减少医疗保障基金损失,最大限度维护人民群众利益。
(本报记者魏哲哲整理)
本报记者 魏哲哲
《人民日报》(2025年08月31日 第 07 版)
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